Bs. As., 9/4/2013
VISTO el Expediente Nº 15.520/13 del Registro de
esta SUPERINTENDENCIA DE RIESGOS DEL TRABAJO (S.R.T.), la Ley Nº
24.557, y
CONSIDERANDO:
Que uno de los objetivos de la Ley Nº 24.557
sobre Riesgos del Trabajo (L.R.T.) es reparar los daños
derivados de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.
Que el artículo 20 apartado 1° de la Ley de
Riesgos del Trabajo determinó que las ASEGURADORAS DE RIESGOS
DEL TRABAJO (A.R.T.) deben otorgar a los trabajadores que sufran
algunas de las contingencias previstas en dicha ley las
prestaciones de asistencia médica y farmacéutica, prótesis y
ortopedia, rehabilitación, recalificación profesional y servicio
funerario.
Que el artículo 26 apartado 1° de la Ley de
Riesgos del Trabajo estableció que la gestión de las
prestaciones previstas en la Ley de Riesgos del Trabajo está a
cargo de las A.R.T.
Que el artículo 30 de la Ley de Riesgos del
Trabajo estableció que quienes hubiesen optado por el régimen de
autoseguro deberán cumplir con las obligaciones que esa ley pone
a cargo del empleador y a cargo de las A.R.T.
Que en consecuencia, corresponde a las A.R.T. y a
los EMPLEADORES AUTOASEGURADOS generar los mecanismos para que
las prestaciones en especie a que alude la Ley de Riesgos del
Trabajo sean otorgadas en tiempo y forma.
Que en este contexto es necesario y oportuno
determinar pautas básicas a seguir para que los trabajadores
reciban prestaciones en especie de calidad y en el momento en
que deban ser brindadas.
Que la Gerencia Médica, a partir de la
experiencia recogida durante los años de vigencia del Sistema de
Riesgos del Trabajo, consideró necesario el dictado de normas
que protocolicen el tratamiento de las lesiones más frecuentes
que sufren los trabajadores accidentados para que éstos reciban
prestaciones de calidad.
Que la Asociación Argentina de Ortopedia y
Traumatología expresó su conformidad a la aplicación de esta
normativa, en relación a los conceptos científicos utilizados.
Que la Gerencia de Asuntos Legales de esta
SUPERINTENDENCIA DE RIESGOS DEL TRABAJO (S.R.T.) ha tomado la
intervención que le compete.
Que la presente se dicta en uso de las facultades
y atribuciones que confieren el apartado 1° del artículo 36 de
la Ley Nº 24.557.
Por ello,
EL SUPERINTENDENTE DE RIESGOS DEL TRABAJO
RESUELVE:
ARTICULO 1° — Apruébase el Protocolo para el
Tratamiento de las Lesiones Traumáticas de la Columna Vertebral
establecidas en el Anexo de esta resolución.
ARTICULO 2° — La presente resolución entrará en
vigencia a partir del día siguiente al de su publicación en el
Boletín Oficial.
ARTICULO 3° — Comuníquese, publíquese, dése a la
Dirección Nacional del Registro Oficial y archívese. — Dr. JUAN
H. GONZALEZ GAVIOLA, Superintendente de Riesgos del Trabajo.
Anexo
LESIONES TRAUMÁTICAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Generalidades
Esta es una protocolización para el tratamiento
de las principales lesiones por accidentes de trabajo en la
columna vertebral.
El diagnóstico y el tratamiento de aquellas que
no se encuentren incluidas en el presente Anexo, así como las
complicaciones, se deben efectuar de acuerdo a los cánones
establecidos por la bibliografía nacional e internacional
siguiendo las premisas de celeridad, oportunidad y calidad
determinados por el Sistema de Riesgos del Trabajo.
Los tiempos de inmovilización establecidos son
estimativos, pudiendo variar de acuerdo a la evolución
clínico-radiológica observada.
Fractura de C1 (Jefferson)
Diagnóstico:
a) Estudio radiológico (eventualmente dinámico
según criterio y bajo supervisión médica)
b) TAC
c) RMN
Oportunidad: al ingreso
Tratamiento:
a) Incruento
• En fracturas con desplazamiento menor de CINCO
(5) mm de las masas laterales: collar cervical por OCHO (8) a
DIECISEIS (16) semanas.
• En fracturas desplazadas más de CINCO (5) mm
estables: inmovilización cervical entre OCHO (8) y DOCE (12)
semanas.
• En ambos casos rehabilitación de TRES (3) a
SEIS (6) meses.
Oportunidad: inmediato.
b) Quirúrgico (reducción - osteosíntesis).
• En fracturas irreductibles o inestables.
Oportunidad: inmediato.
Fracturas de los pedículos o pars
interarticulares de C2
Diagnóstico.
a) Estudio radiológico (eventualmente dinámico
según criterio y bajo supervisión médica)
b) TAC
c) RMN
Oportunidad: al ingreso.
Tratamiento:
a) Incruento
• En fracturas con mínimo desplazamiento o
angulación: inmovilización con ortesis cérvico-torácica por OCHO
(8) a DOCE (12) semanas.
Rehabilitación: de TRES (3) a SEIS (6) meses.
Oportunidad: inmediato
b) Quirúrgico
• En fracturas con angulación del cuerpo de más
de DIEZ GRADOS (10°) y desplazamiento de más de TRES (3) mm y/o
luxación uni o bilateral de las carillas articulares de C2-C3.
Oportunidad: inmediato.
Fracturas de apófisis odontoides
Diagnóstico:
a) Estudio radiológico (eventualmente dinámico
según criterio y bajo supervisión médica).
b) TAC
c) RMN
Oportunidad: al ingreso.
Clasificación:
- Tipo I: avulsión de los ligamentos alares del
extremo de la apófisis.
- Tipo II: fractura de la base de la odontoides.
- Tipo III: fractura que se extiende al cuerpo de
C2.
Tratamiento:
a) Incruento
• En avulsiones de la extremidad de la apófisis
odontoides (Tipo I): collar cervical por OCHO (8) a DOCE (12)
semanas.
• En fracturas que se extienden al cuerpo del
axis estables (Tipo III): inmovilización cervical por OCHO (8) a
DOCE (12) semanas.
• En fracturas de la unión de la odontoides con
el cuerpo de C2 (Tipo II) no desplazadas o desplazamiento menor
a DIEZ GRADOS (10°) de angulación y TRES (3) mm de diástasis,
estables: inmovilización cervical por OCHO (8) a DOCE (12)
semanas.
Oportunidad: inmediato
b) Quirúrgico
• En fracturas de la unión de la odontoides con
el cuerpo de C2 (Tipo II) desplazadas más de TRES (3) mm, con
compromiso del disco e inestables. También en las fracturas tipo
III inestables.
Oportunidad: inmediato
Fracturas Luxaciones del Raquis Cervical Bajo
Diagnóstico:
a) Examen clínico-neurológico.
b) Estudio radiológico (eventualmente dinámico
según criterio y bajo supervisión médica).
c) TAC
d) RMN
e) EMG (en las complicaciones neurológicas
periféricas luego de las 3 semanas de la lesión).
Oportunidad: al ingreso.
Clasificación: (Allen y Ferguson)
1) Lesiones por flexión-compresión.
2) Lesiones por flexión-distracción.
3) Lesiones por compresión.
4) Lesiones por extensión-compresión.
5) Lesiones por extensión-distracción.
6) Lesiones por distracción.
7) Lesiones por distracción.
Tratamiento: depende de la estabilidad de la
lesión
Criterios de inestabilidad de White y Panjabi
(Una puntuación igual o superior a CINCO (5)
implica inestabilidad)
|
Hallazgo clínico |
Puntos |
|
Destrucción de un
elemento anterior |
2 |
|
Destrucción de un
elemento posterior |
2 |
|
Traslación > 3,5 mm |
2 |
|
Angulación > 11° |
2 |
|
Test de tracción
positivo |
2 |
|
Lesión de la médula
espinal |
2 |
|
Lesión de la raíz
nerviosa |
1 |
|
Estrechamiento del
espacio discal |
1 |
|
Anticipación de
grandes cargas |
1 |
a) Conservador: (no cumple criterios de
inestabilidad):
- Ortesis durante TRES (3) meses (reevaluar luego
mediante estudio radiológico dinámico, y si se observa
inestabilidad: tratamiento quirúrgico).
b) Quirúrgico: (en lesiones neurológicas o
mecánicamente inestables):
- Tracción cervical (medida eventual indicada en
casos de luxaciones puras sin hernia discal traumática, que se
podrá efectuar como tratamiento previo a una intervención
quirúrgica seguido de inmovilización cervical durante un período
mínimo de TRES (3) meses). Luego control radiológico dinámico, y
si se observa inestabilidad: fusión vertebral.
- Fusión vertebral
Oportunidad:
- Tratamiento conservador: inmediato
- La tracción cervical con estabilización y
descompresión quirúrgica: urgente ante un déficit neurológico
progresivo.
- En el resto de los casos la fusión vertebral
puede ser diferida
c) Tratamiento postoperatorio: utilización de
ortesis por un período mínimo de CUATRO (4) semanas con
seguimiento radiológico periódicos
Hernia Discal Cervical
Diagnóstico:
a) Examen clínico
b) Estudio radiológico
c) RMN
d) EMG
Oportunidad: al ingreso
Tratamiento:
a) Incruento:
Inmovilización
Fisioterapia
AINES, miorrelajantes
Bloqueo perirradicular bajo control TAC
Oportunidad: inmediato
b) Quirúrgico en caso de:
- fracaso del tratamiento conservador
- lesión neurológica medular y/o radicular
Oportunidad:
- con déficit neurológico severo o progresivo:
inmediato.
- ante el fracaso del tratamiento conservador:
luego de SEIS (6) - OCHO (8) semanas.
Fracturas Toracolumbares
Diagnóstico:
a) Examen clínico-neurológico
b) Estudio radiológico
c) TAC
d) RMN
e) EMG (en las complicaciones neurológicas
periféricas luego de las 3 semanas de la lesión).
Oportunidad: al ingreso
Clasificación: (AO)
Tipo A: Aplastamiento del cuerpo vertebral
1) fractura impactada
2) fractura con separación
3) fractura por estallido
Tipo B: Lesión de los elementos posteriores
debido a la tracción
1) ruptura posterior ligamentosa
2) ruptura posterior incluido el arco
3) ruptura anterior
Tipo C: Lesión de los elementos anteriores y
posteriores con rotación
1) aplastamiento del cuerpo con la rotación
2) tracción con la rotación
3) cizallamiento rotatorio
Tratamiento:
Se determina de acuerdo a un sistema de
puntuación que valora el mecanismo de lesión, la estabilidad y
el estado neurológico.
1. Mecanismo de lesión
a)
Compresión________________Simple____________________________ 1
Angulación lateral > 15 grados___ 1
Estallido_______________________1
b) Translacional
rotacional_______________________________________ 3
c)
Distracción__________________________________________________ 4
2. Sistema ligamentario posterior
a)
Intacto______________________________________________________ 0
b) Sospecha/indeterminado
_____________________________________ 2
c)
Lesionado___________________________________________________ 3
3. Estado Neurológico
a) Participación de la raíz
nerviosa________________________________ 1
b) Lesión medular
incompleta____________________________________ 3
completa
_____________________________________ 2
d) Lesión de cauda equina
______________________________________ 3
Un puntaje de TRES (3) puntos indica tratamiento
conservador; CUATRO (4) puntos, daría como opción un tratamiento
quirúrgico y de CINCO (5) puntos en adelante el tratamiento
deberá ser definitivamente quirúrgico.
Oportunidad: inmediato
Los pacientes con compresión de los elementos
neurales que presentan deterioro neurológico progresivo deben
recibir tratamiento urgente con descompresión y estabilización.
Algunos trabajos recomiendan la administración de
corticoides protocolizados.
Fracturas de apófisis espinosas y transversas
Diagnóstico:
a) Estudio radiológico
b) TAC
c) EMG
Oportunidad: al ingreso
Tratamiento:
a) incruento
Oportunidad: al ingreso
b) quirúrgico: en casos de inestabilidad y/o
compromiso neurológico (se remite al capítulo correspondiente)
Hernias discales lumbares
Diagnóstico:
a) Examen clínico
b) Estudio radiológico
c) RMN
d) EMG
Oportunidad: al ingreso
Tratamiento:
a) Incruento:
Inmovilización
Fisioterapia
AINES, miorrelajantes
Infiltraciones epidurales o radiculares
selectivas orientadas por Rx TV o TAC
b) Quirúrgico en caso de:
1- síndrome de cola de caballo
2- déficit neurológico severo o progresivo
3- radiculopatía con dolor severo que no mejora y
que persiste tras SEIS (6) - OCHO (8) semanas de tratamiento
conservador
Oportunidad:
- en el tratamiento incruento: inmediato
- en el síndrome de cola de caballo: constituye
una urgencia quirúrgica
- con déficit neurológico severo o progresivo:
inmediato
- en el fracaso del tratamiento conservador:
luego de SEIS (6) - OCHO (8) semanas.
Espondilolisis y espondilolistesis traumática
Diagnóstico:
a) Examen clínico
b) Estudio radiológico
c) TAC
d) RMN
e) Centellograma óseo
Oportunidad: al ingreso
Tratamiento:
a) Incruento:
Inmovilización
Fisioterapia
AINES, miorrelajantes
Oportunidad: inmediato.
b) Quirúrgico en caso de: lesiones inestables y/o
con compromiso neurológico
Oportunidad: inmediato.
Fracturas de sacro-cóccix
Diagnóstico:
a) Examen clínico
b) Estudio radiológico
c) TAC
d) RMN
e) Centellograma óseo (eventual)
Oportunidad: al ingreso.
Tratamiento:
a) Incruento:
Reposo
Fisioterapia
AINES, miorrelajantes
Medidas higiénico-dietéticas
Oportunidad: inmediato.
b) Quirúrgico en caso de: fracturas inestables
y/o desplazadas con compromiso de raíces bajas.
Oportunidad: inmediato.
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